根据市委统一部署，2022年2月16日至3月16日，市委第五巡察组对市医疗保障局进行了依法行政专项巡察。2022年4月19日，巡察组向市医疗保障局党组反馈了巡察意见。按照党务公开原则和巡察工作有关要求，现将巡察整改进展情况予以公布。

一、强化主体责任，全面贯彻巡察整改部署要求

（一）提高政治站位，切实统一思想认识。局党组坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚决扛起巡察整改主体责任，把巡察整改作为体现对党忠诚的实际行动，作为推动事业发展的重要契机。市委第五巡察组反馈意见后，局党组高度重视，第一时间召开专题会议，研究部署巡察整改相关工作，专题学习市委有关巡察工作的部署要求，深刻理解做好巡察“后半篇文章”的重大意义，旗帜鲜明讲政治，以对党高度负责、对人民高度负责、对事业高度负责的态度和自我革命、刀刃向内的勇气抓好巡察反馈问题整改落实，持续深化思想认识，提高政治站位，强化政治担当，不断增强做好巡察整改的政治自觉、思想自觉和行动自觉。

（二）深刻剖析根源，从严从实推进整改。局党组坚持把深挖根源、找准病灶作为推动巡察整改落实的关键，聚焦巡察反馈意见，认真筹备巡察整改专题民主生活会。局党组班子成员在认真学习研讨、广泛征求意见、深入开展谈心谈话的基础上，结合自身工作实际，认真撰写班子和个人对照检查材料，主动查摆问题，认真剖析原因，进一步明确整改方向。2022年6月27日局党组召开巡察专题民主生活会，局党组班子和班子成员紧扣巡察反馈意见和整改工作要求，聚焦5个方面的问题，结合思想实际和分管领域工作，本着认真负责、实事求是、民主团结的态度，认真查摆各自存在的突出问题，开展批评和自我批评，深入剖析问题产生的根源，进一步明确了努力方向和整改措施。

（三）细化工作举措，全面压实整改责任。局党组坚持问题导向，多次召开会议专题研究整改措施。2022年5月12日召开党组会，对落实市委巡察反馈意见整改工作措施逐一进行审定，在充分听取意见建议的基础上，研究出台了《中共南通市医疗保障局党组落实市委巡察反馈意见整改方案》，形成22条具体整改措施。同时，进一步明确了整改时限、责任领导、责任部门和责任人，落实了分管领导督办、牵头部门整改、责任部门落实、纪检机构督促的整改责任体系，通过层层传导压力，层层落实责任，确保巡察整改工作件件有分工、事事有着落。

（四）注重正本清源，推动问题全面整改。局党组坚持将巡察整改作为检视问题、补齐短板、改进工作的重要契机，立足“当下改”，着眼“长久立”，坚持以点带面、举一反三，全面查漏补缺，统筹兼顾，综合施策开展整改工作。始终坚持将全面从严治党、全面推进依法行政要求贯穿于整改工作全过程。注重标本兼治，针对巡察整改过程中遇到的堵点难点问题，局主要领导多次带队与相关部门沟通、协调，力争从源头上解决问题。注重建章立制，着力从制度机制上找原因，全面堵塞制度漏洞，切实扎紧制度“笼子”。根据整改方案，目前已修订完善制度9个，逐步建立起便于遵循、便于操作、便于落实的制度体系，通过强化刚性约束，落实督促检查，力争以工作实绩彰显整改实效，确保巡察整改的“后半篇文章”有力有序推进。

二、坚持问题导向，确保整改落地见效

（一）关于“行政执法力度小”问题的整改情况

一是构建协作联动三项机制。出台《关于加强医保基金使用监督管理的通知》《关于加强医保基金使用监管部门协同工作的通知》《关于规范医保基金使用市县联动监管工作的通知》，建立了部门协同协作、市县联动、行政经办协作3项机制，形成基金监管工作合力,今年1-9月全市行政执法立案22起，其中市本级行政立案5起。二是完善行政执法程序规程。出台《南通市医疗保障局关于印发行政执法相关规范流程的通知》《南通市医疗保障局关于印发<行政执法文书制作指引与文书样式（试行）>的通知》《关于印发<南通市医疗保障局行政处罚案件审理工作制度（试行）>的通知》《南通市医疗保障局关于贯彻实施医疗保障行政处罚程序暂行规定的通知》，保障了行政执法合法合规开展。三是明晰行政执法与协议管理边界。出台了《关于加强医保基金使用监督管理的通知》，明确了各处室及中心的监管责任，完善了医保基金使用行政监管和协议稽核分工配合机制，明晰了行政处理边界，建立经办稽核与行政处室联合案审机制，行政处室参与医保中心稽核审理讨论，及时发现协议稽核中的案件线索。四是多渠道公布违法违规典型案例。市局召开“织密基金监管网 共筑医保防护线”新闻发布会，公布10起医保欺诈骗保典型案例。在省、市政府网站专题网页和市医疗保障局官网、微信公众号等平台共发布186起典型案例。

（二）关于“协议管理不严”问题的整改情况

一是加强意识形态领域教育。深刻领悟习近平总书记关于基金监管的一系列重要批示指示精神，通过强化政治学习，稽核工作人员牢固树立风险防控意识，把维护基金安全作为首要的政治任务。围绕国家、省、市医保部门重点工作部署要求，聚焦打击欺诈骗取医保基金专项行动，开展血液透析、器官移植、血友病、门诊慢特病、大额住院、低标准住院、骨科医用耗材、个人账户套现等专项稽核，向公安部门移交线索3件。二是建立经办稽核与行政监管衔接机制。强化行政处罚与协议处理分工协作，出台《关于加强医保基金使用监管部门协同工作的通知》，进一步明确经办稽核与行政监管部门衔接机制。协同开展案件检查15件，案件移交7件。三是多维度组织规范使用医保基金宣传。通过召开新闻发布会、局网站、微信公众号等渠道对典型案例进行通报。发放医保政策宣传海报、手册、标语至定点单位，形成强大声势和有力震慑，进一步营造“不敢骗、不能骗、不想骗”的监管态势。分批次组织市本级3000余名定点单位工作人员开展“压实监管责任 守好人民群众‘看病钱’”医保专题培训，压实基金监管责任。四是细化本地协议处理条款。以省医保部门组织全省修订协议文本为契机，根据国家医保局印发的《定点医疗机构医疗保障管理暂行办法》《定点零售药店医疗保障管理暂行办法》，进一步修订完善本地协议条款，凸显对屡查屡犯、欺诈骗保案件查处力度。对协议期内的二次违规给予违约金加倍，甚至解除服务协议的处理，从制度上防范协议管理“宽”“松”“软”现象，提升协议管理的效能。

（三）关于“打击欺诈骗取医保基金成效不显”问题的整改情况

一是聚焦公职人员发挥引领规范作用。为进一步规范公职人员正确使用医保基金行为，与公安局、派驻纪检组联合出台《关于进一步规范公职人员正确使用医保基金的通知》，要求事业单位、国有企业等相关部门强化干部职工的宣传教育引导，把规范使用医保基金作为党风廉政建设的重要内容，倡议公职人员带头示范，引导正确使用医保基金。二是聚焦基金使用日常监管。今年1至9月，现场检查定点医药机构覆盖率84.17%，暂停服务124家，解除协议5家。全市共追回医保基金、违约金及行政罚款4883.76万元；医保医师记分137人。三是聚焦部门协同联动。与公安、检察部门联合开展打击门诊特殊病骗取医保基金专项行动，聚焦门诊特殊病监管领域，以尿毒症血液透析、器官移植抗排异治疗等特殊病种为突破口，加强对参保人员个人违规的监管，共发现可疑线索45条，移送公安机关侦查24人，追回违规基金169.26万元。强化市本级案件移送，移交纪检涉及个人5人，移交司法3起。

（四）关于“事前、事中监管质效不高”问题的整改情况

一是提升医保智能监控系统监管质效，多系统融合提升事前提醒、事中控制功能。我市作为国家智能监控示范点试点城市，在国家医保信息平台智能监控子系统建设中，充分发挥试点作用，配合省医保局做好系统需求调研、上线准备及测试工作。以上线国家平台为契机大幅提升院端系统、进销存系统监控范围，切实提升全流程、数字化监管水平。二是抓实源头治理，从源头防范各类违规行为的发生。梳理下发《定点医疗机构自查自纠问题清单（2.0版）》组织定点单位开展自查自纠；印发《国家药品目录限定支付类药品集》《医疗服务项目价格手册》工具书下发定点单位并指导应用；深入一线指导定点单位120余家次在新形势下做好医保服务管理的内控建设与管理，以行业规范促进行业自律管理。三是探索网格化稽核管理模式，从定点单位、稽核工作人员两个维度实施网格化管理，压实稽核经办人员岗位职责。对信访、举报件按“快查快办、速调快解”原则，及时受理、调处，确保群众诉求得到及时回应。建立工作成效在线动态填报机制，加快问题数据审核速度。今年1-9月，解除定点单位医保服务协议5家，暂停医保服务一个月以上43家，限期暂停整改81家。共处理参保人员120名，追回违规费用169.26万元，改变结算方式46人。四是加强部门协同联动，与纪检、公安、检察院等部门形成监管合力。向公安部门移交案件线索30件。联合公安部门开展基因检测案件调查、对外伤数据与警情数据比对24213条。协同纪检部门从定点单位、参保人员类别等维度开展风险排查，利用大数据分析先行，结合病历稽核、参保人员调查等查处定点单位和参保人员违规行为。

（五）关于“行政执法力量薄弱”问题的整改情况

一是以内部融合强化监管力量。针对局机关行政执法要求高、任务重、力量不足的实际，局党组高度重视，配齐配强行政执法力量，新增选调生1名，从医保中心稽核科选派1名素质好、业务熟、能力强的同志到基金监督处挂职，该处现有工作人员4名。二是以专业培训强化基金监管本领。开设“医保微讲堂”加强学习培训，对全局机关干部进行《条例》再解读，通过视频会议，组织全市基金监管工作人员开展在线集中学习，通过以“学”铸魂，确保学在要处。邀请司法局从事行政执法的业务骨干、律师事务所精通行政处罚法等法律法规的律师进行宣讲，分层、分级对全市行政执法人员进行培训，紧紧围绕行政处罚法和处罚过程中存在的问题，帮助参训人员了解行政处罚理论、提高行政执法实践能力。以依法、规范为主题，围绕下半年市局交叉检查、省局飞检、国家局飞检重点培训，强化对基金监管工作的重要性、紧迫性和艰巨性的认识，进一步提升了全市医保基金监管人员的能力和水平，全市医保基金监管相关人员共140余人参加了培训会。三是联合人社、税务、财政做好南通市市区用人单位2022年度社会保险缴费工资基数申报工作。根据劳动保障监察大队提供的材料，联合人社部门对部分单位的缴费基数进行核定。与人社、就管、工伤职能部门组建工作专班，开展缴费基数复查工作，对因未申报缴费基数上浮10%有异议的企业进行复查。

三、立足长远长效，巩固提高整改效果

（一）持续发力，巩固扩大整改成果。坚持目标不变、标准不降、措施不软、力度不减，适时开展“回头看”， 持续形成震慑，确保已改问题不反弹，巩固整改成效。以问题为指引，倒查制度漏洞，加大制度建设力度，完善制度体系，形成用制度促规范的长效机制。

（二）强化担当，严格落实主体责任。严格落实局党组主体责任，切实履行主要负责人第一责任、分管领导分管责任、各级领导“一岗双责”，不断强化责任担当，层层传导压力，形成齐抓共管的工作格局，推动形成真管真严、敢管敢严、长管长严的工作氛围。

（三）加强教育，强化重点领域的监管。围绕重大事项、重要决策、重点环节，把好关口，完善监管机制，采取定期检查、重点检查，通报情况和督查激励等多种形式，把全面从严治党和依法行政的外部压力变成责任主体的内在动力，在全局形成人人讲政治、讲法治、讲规矩、讲奉献、讲廉洁的良好风尚。

欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时向我们反映。联系方式：电话59001576，邮政信箱江苏省南通市崇川区工农路150号政务中心综合楼1516室，电子邮箱ybjgcc@163.com。